Introduktion til ESD og EMR
EMR (Endoscopic Mucosal Resection) er en procedure, der udføres under endoskopi for at fjerne flade eller forhøjede læsioner, såsom tidligt stadie af mave-tarmkræft eller flade adenomer. Dette opnås ved at adskille læsionen fra dets iboende lag gennem injektion og sugning, skabe en pseudopolyp og derefter bruge teknikker som snaring eller elektrokauteri. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) er på den anden side en teknik udviklet baseret på EMR, som involverer fuldstændig fjernelse af slimhindelaget under endoskopi. ESD bruges primært til tidligt stadie af kræft i fordøjelseskanalen og præcancerøse læsioner.
Historisk udvikling
Historien om endoskopisk tumorresektion kan spores tilbage til 1974 i Japan. Udviklingen af endoskopisk tumorresektion stammer fra brugen af højfrekvent elektrisk strøm til colon polypektomi. I 1974 var Japan de første til at bruge endoskopisk polypektomi til at behandle pedunculated eller fastsiddende tidlig gastrisk cancer (EGC). I 1984 blev en teknik kaldet "strip biopsi", som er en form for EMR, introduceret. Denne teknik brugte et dobbeltkanal-endoskop og var relativt enkel at udføre, samtidig med at den sikrede en fuldstændig histopatologisk diagnose af den resekerede prøve for at vurdere resektionens tilstrækkelighed. Proceduren involverede injicering af saltvandsopløsning under læsionens submucosa, løft af læsionen med en pincet og derefter fjernelse af den ved hjælp af en snare indsat gennem den anden kanal. Denne metode vandt udbredt accept i Japan som en endoskopisk behandlingsstrategi for små EGC.
EMR med en gennemsigtig hætte (EMRC) assisteret af en gennemsigtig hætte blev introduceret i 1992 til resektion af tidlig esophageal cancer og er gradvist blevet anvendt til fjernelse af tidlig gastrisk cancer (EGC). Det karakteristiske træk ved EMRC er placeringen af en gennemsigtig hætte foran endoskoplinsen, med forskellige størrelser tilgængelige afhængigt af endoskopets diameter og læsionsstørrelse. Efter submucosal injektion på læsionsstedet anbringes en specialdesignet halvmåneformet snare i rillen øverst på den gennemsigtige hætte. Ved sugning trækkes læsionen ind i hætten og fanges og strammes af snaren. Da det elektriske snit udføres fra det submucosale lag, anses det for sikkert. EMR-L-teknikken bruger en standard variceal-ligator til at binde læsionen, så den ligner en polyp. Fordelene ved EMR-C og EMR-L er deres relative enkelhed og brugen af et almindeligt endoskop uden behov for yderligere assistance. Disse teknikker er dog ikke egnede til fuldstændig resektion af læsioner større end 2 cm. Da stykkevise resektioner forhindrer patologer i nøjagtigt at iscenesætte og vurdere fuldstændigheden af resektion, og har en højere risiko for recidiv, er der udviklet yderligere metoder til en bloc resektion af større læsioner.
Teknikken til endoskopisk submucosal dissektion (ESD), som involverer brug af en forbedret nålekniv under direkte visualisering af det submucosale lag, blev først introduceret af National Cancer Center Hospital i Japan. Konceptet med ESD ved hjælp af IT-kniven stammer fra forbedringerne i endoskopisk resektion af tidlig gastrisk cancer (ERHSE), som oprindeligt blev udført af kirurger, men nu sikkert og bekvemt udført af endoskopister. ESD giver fordele i forhold til standard endoskopisk mucosal resektion (EMR), da det giver mulighed for en bloc resektion ved hjælp af et enkelt-kanal endoskop, hvilket resulterer i en komplet prøve. ESD gør det muligt at fjerne større læsioner i ét stykke, hvilket opnår mere nøjagtig histologisk stadieinddeling og forhindrer tilbagefald sammenlignet med standard EMR-metoder. Andre ESD-instrumenter er gradvist dukket op, såsom krogkniven, flexkniven og den gennemsigtige hætte i lille kaliber. På trods af de højere færdighedskrav og længere proceduretid er ESD blevet udbredt og betragtes som den foretrukne metode til en bloc resektion af større tidlige mavekræftlæsioner.
